Receber a negativa de um medicamento indicado pelo médico pode gerar preocupação, principalmente quando se trata de um tratamento importante ou de um medicamento de alto custo.
Mas, antes de aceitar a recusa, é importante entender por que o plano de saúde negou o medicamento.
A justificativa apresentada pela operadora e a indicação médica são alguns dos elementos que precisam ser analisados.
Por que o plano pode negar um medicamento?
A operadora pode apresentar diferentes justificativas, como:
- o medicamento não está incluído na cobertura;
- o medicamento não consta no Rol da ANS;
- alegação de uso fora das condições previstas;
- questões contratuais;
- falta de documentação;
- ausência de autorização prévia.
A justificativa, porém, não deve ser analisada isoladamente.
Dependendo das circunstâncias, a negativa pode ser questionada.
O que fazer depois da negativa?
Primeiro, procure obter a negativa por escrito e guarde o protocolo do atendimento.
Também é importante reunir:
- relatório ou prescrição médica;
- exames e laudos;
- negativa do plano;
- protocolos de atendimento;
- documentos do plano de saúde;
- informações sobre o medicamento prescrito.
O relatório médico é especialmente importante porque deve demonstrar, dentro das informações clínicas pertinentes, qual medicamento foi indicado e por que ele é necessário para o tratamento.
E se o medicamento for de alto custo?
O valor elevado do medicamento não significa, sozinho, que o plano possa simplesmente recusar a cobertura.
É necessário analisar o medicamento indicado, a doença ou condição tratada, a prescrição médica, a justificativa da operadora e as regras aplicáveis ao plano.
Também não é correto concluir automaticamente que o plano pode negar o medicamento apenas porque ele não está no Rol da ANS. A legislação prevê situações em que procedimentos e tratamentos não previstos no Rol podem ser discutidos, conforme os requisitos aplicáveis ao caso.
O que fazer se o tratamento não puder esperar?
Se o médico indicar urgência ou risco relacionado à demora do tratamento, essa informação deve estar claramente registrada na documentação médica.
Nessa situação, não é recomendável simplesmente aguardar sem avaliar as possibilidades existentes.
Uma análise jurídica rápida pode ser importante para verificar quais medidas podem ser adotadas diante da situação concreta.
Plano de saúde negou seu medicamento?
Cada negativa precisa ser analisada individualmente.
Se você recebeu uma recusa, reúna a prescrição ou relatório médico, a negativa do plano e os demais documentos disponíveis.
A Dra. Maiara Melo, advogada com atuação em Direito Médico e da Saúde, realiza análise individualizada de casos envolvendo negativas de medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde.
Envie os documentos pelo WhatsApp e conte brevemente o que aconteceu.
A partir da documentação apresentada, será possível avaliar a situação e orientar sobre as possibilidades jurídicas do caso.
Seriedade na leitura, organização e ação.
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