Se o seu médico indicou uma cirurgia e o plano de saúde recusou o procedimento, é natural surgir a dúvida: o plano pode fazer isso?
A resposta depende do motivo da negativa e das circunstâncias do seu caso.
A negativa não deve ser analisada apenas pela justificativa apresentada pela operadora. É importante verificar a indicação médica, o procedimento solicitado, a cobertura do plano e os documentos relacionados ao atendimento.
O plano pode negar uma cirurgia?
Nem toda negativa é automaticamente ilegal. Por outro lado, também não significa que o paciente precise simplesmente aceitar a recusa.
A legislação estabelece regras de cobertura dos planos de saúde e, em determinadas situações, uma cirurgia ou outro procedimento pode ser questionado quando a negativa não estiver de acordo com as regras aplicáveis ao caso.
Por isso, o principal é entender por que o plano negou a cirurgia.
A operadora alegou que o procedimento não tem cobertura? Que não está no Rol da ANS? Que existe carência? Que faltam documentos?
Cada justificativa precisa ser analisada individualmente.
A indicação médica é importante?
Sim.
O relatório ou pedido médico deve explicar, sempre que possível, qual é o diagnóstico, qual procedimento foi indicado e por que ele é necessário.
Se houver urgência, agravamento do quadro ou risco relacionado à demora, essa informação também deve estar claramente registrada pelo médico.
O que fazer depois da negativa?
Guarde:
- relatório ou pedido médico;
- exames e laudos;
- negativa do plano;
- número dos protocolos;
- mensagens ou documentos enviados pela operadora.
Se a negativa foi feita apenas por telefone, procure solicitar a justificativa por escrito.
Com esses documentos, é possível avaliar a situação com mais segurança.
E se a cirurgia estiver marcada ou for urgente?
Não espere a situação se agravar para procurar orientação.
Quando existe urgência médica ou risco relacionado à demora, é importante que isso esteja documentado pelo médico e que o caso seja analisado rapidamente.
Dependendo das circunstâncias, pode ser necessário buscar uma medida judicial para discutir a negativa.
Recebeu uma negativa?
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia indicada pelo médico, o primeiro passo é entender se essa negativa pode ser questionada.
A Dra. Maiara Melo atua em Direito Médico e da Saúde e realiza análise individualizada de casos envolvendo planos de saúde e negativas de procedimentos.
Envie pelo WhatsApp o relatório médico, a negativa e os documentos que você possui.
Seu caso será analisado a partir da documentação apresentada e das circunstâncias concretas.
Seriedade na leitura, organização e ação.
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