Se o seu médico prescreveu um medicamento e o plano de saúde recusou a cobertura, é comum surgir a dúvida:
o plano pode simplesmente negar o medicamento?
A resposta depende das circunstâncias do caso.
A negativa precisa ser analisada considerando o medicamento prescrito, a indicação médica, a cobertura do plano e o motivo apresentado pela operadora.
O plano pode negar qualquer medicamento?
Não.
Mas também não é correto afirmar que todo medicamento prescrito pelo médico será obrigatoriamente coberto pelo plano.
Existem regras de cobertura que precisam ser observadas, e a situação deve ser analisada de acordo com o contrato, a legislação aplicável e as características do tratamento.
Por isso, o motivo da negativa é fundamental.
E se o medicamento não estiver no Rol da ANS?
Essa é uma das justificativas que podem aparecer na negativa.
Mas estar fora do Rol da ANS não significa automaticamente que o plano possa recusar o tratamento.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estejam previstos no Rol, desde que atendidos os requisitos legais aplicáveis.
Assim, é necessário verificar as circunstâncias específicas do tratamento e a documentação médica.
E se o medicamento for de alto custo?
O preço do medicamento, por si só, não resolve a questão.
É necessário analisar, entre outros pontos:
- qual medicamento foi prescrito;
- qual doença ou condição está sendo tratada;
- por que o médico indicou o medicamento;
- qual foi a justificativa do plano;
- se existe alternativa terapêutica;
- quais documentos médicos estão disponíveis.
Quanto mais específica e bem fundamentada estiver a prescrição médica, melhor será a compreensão da situação.
O que fazer diante da negativa?
Peça a justificativa da negativa por escrito e guarde o protocolo do atendimento.
Também reúna:
- prescrição ou relatório médico;
- exames e laudos;
- negativa do plano;
- documentos do plano de saúde;
- demais informações relacionadas ao tratamento.
Com essa documentação, é possível avaliar se a negativa pode ser questionada e quais medidas podem ser adotadas.
Recebeu uma negativa?
Não existe uma resposta única para todos os casos.
A possibilidade de questionar a negativa depende da análise da situação concreta.
Se o seu plano de saúde recusou um medicamento prescrito pelo médico, a Dra. Maiara Melo, advogada com atuação em Direito Médico e da Saúde, realiza análise individualizada de casos envolvendo planos de saúde.
Envie pelo WhatsApp a prescrição médica, a negativa e os documentos que possuir.
A partir dessas informações, será possível avaliar o caso e orientar sobre as possibilidades jurídicas existentes.
Seriedade na leitura, organização e ação.
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