Receber a notícia de que o plano de saúde não autorizou uma cirurgia indicada pelo médico pode causar preocupação, especialmente quando o procedimento é necessário para tratar uma doença, aliviar sintomas ou evitar o agravamento de um quadro de saúde.
Mas o paciente não precisa simplesmente aceitar a negativa sem entender o motivo da recusa.
A situação deve ser analisada considerando a indicação médica, o procedimento solicitado, a justificativa apresentada pela operadora e os documentos relacionados ao plano de saúde.
Possíveis motivos para a negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde
As justificativas apresentadas pelas operadoras podem ser diferentes em cada situação.
O plano pode alegar, por exemplo, que o procedimento não possui cobertura, que não foram preenchidos determinados critérios, que existe alguma questão contratual ou que são necessários documentos ou informações adicionais.
Por isso, não basta saber que a cirurgia foi negada. É importante entender exatamente por que ela foi negada.
A justificativa apresentada pela operadora é um dos primeiros elementos que devem ser analisados.
A negativa do plano significa que a cirurgia não será realizada?
Não necessariamente.
A validade da negativa depende das circunstâncias de cada caso. A indicação médica, os documentos apresentados, a situação contratual e a justificativa utilizada pelo plano são elementos que podem ser relevantes para avaliar se a recusa pode ser questionada.
Em determinadas situações, pode existir fundamento para buscar judicialmente a autorização do procedimento.
Isso não significa, porém, que toda negativa seja automaticamente ilegal ou que exista garantia de resultado.
É a análise individual do caso que permite avaliar quais medidas podem ser adotadas.
O que fazer depois de receber a negativa?
O primeiro passo é reunir a documentação.
Sempre que possível, guarde:
- relatório ou pedido médico indicando a cirurgia;
- exames e laudos relacionados ao procedimento;
- documento com a negativa do plano de saúde;
- protocolos de atendimento;
- mensagens ou comunicações da operadora;
- documentos relacionados ao plano de saúde.
Se a negativa foi realizada apenas por telefone, procure solicitar a informação por escrito e guarde o protocolo do atendimento.
Esses documentos podem ser importantes para compreender a situação e avaliar as possibilidades jurídicas.
E quando a cirurgia é urgente?
A urgência merece atenção especial.
Se o médico informa que o procedimento não pode ser adiado ou que a demora pode trazer riscos ao paciente, essa informação deve estar adequadamente registrada na documentação médica.
Nessas situações, é especialmente importante buscar orientação rapidamente, para que seja possível avaliar as medidas cabíveis diante das circunstâncias concretas.
Como saber se a negativa pode ser questionada?
Não existe uma resposta única para todos os casos.
A análise deve considerar, entre outros aspectos:
Qual cirurgia foi indicada?
É importante compreender exatamente qual procedimento foi prescrito pelo médico.
Por que o médico indicou a cirurgia?
A documentação médica ajuda a demonstrar a necessidade do procedimento.
Qual foi a justificativa do plano?
A razão apresentada pela operadora precisa ser conhecida e analisada.
Quais documentos estão disponíveis?
Relatórios, exames, negativa e protocolos podem ser fundamentais.
Existe urgência?
A situação clínica e eventual risco relacionado à demora também devem ser considerados.
A partir dessas informações, é possível avaliar se existe fundamento para uma atuação jurídica.
Recebeu uma negativa de cirurgia?
Se o seu plano de saúde negou um procedimento indicado pelo médico, você pode encaminhar a documentação disponível para análise.
A Dra. Maiara Melo, advogada com atuação em Direito Médico e da Saúde, realiza atendimento individualizado para situações envolvendo planos de saúde e negativas de procedimentos.
O objetivo da análise é compreender o que aconteceu, verificar a documentação disponível e orientar sobre as possibilidades jurídicas existentes para aquele caso.
Seriedade na leitura, organização e ação.
Fale com o escritório
Envie pelo WhatsApp o relatório ou pedido médico, a negativa do plano e os demais documentos que possuir.
A partir dessas informações, será possível avaliar a situação e orientar sobre os próximos passos.
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